טופס חניית נכה - מחלקת הנדסה

מחלקת הנדסה - מועצה מקומית חצור הגלילית

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

תעודת זהות (חובה)

כתובת מגורים (חובה)

טלפון ליצירת קשר (חובה)

דוא"ל (לא חובה)

צילום ת.ז. כולל ספח עדכני עם הכתובת (חובה)

צילום רישיון נהיגה (חובה)

צילום רישיון רכב שעבורו מבוקשת הקצאת מיקום החנייה (חובה)

צילום תו נכה (משני צדדיו). (חובה)

אישור תשלום מיסים עדכני ו/או חוזה שכירות בתוקף, ממחלקת ארנונה (חובה)

אישור על אחוזי הנכות ומהותו (סיבה) מגורם מוסמך כגון: ביטוח לאומי/משרד הביטחון (חובה)

אישור על אחוזי מוגבלות בניידות ממשרד הבריאות (אם קיים) (חובה)

מובהר בזאת כי הזכאות אינה חלה על נכים שיש חניה המותאמת לצריכהם. (לא חובה)

כן

חתימת המבקש (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום